基本情况

姓  名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

         元 

学号

联系电话

学生申请认定理由

                            学生签字：               年   月   日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：        年   月   日

B.家庭经济特殊困难  □

C.家庭经济不困难

□

认定决定

系意见

经评议小组推荐、本院认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

工作组组长签字：

         年   月   日

（加盖部门公章）

学院学生资助管理机构意见

经学生所在系提请，本机构认真核实，

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                      。

负责人签字：       

         年   月   日

（加盖部门公章）